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福祉医療費支給申請書
福祉医療費支給申請書
申請書類名
福祉医療費支給申請書(乳幼児・重度心身障害者・母子家庭等、父子家庭)
概要
乳幼児・重度心身障害者・母子家庭等、父子家庭の福祉医療費受給者証の交付を受けている方が、医療機関の窓口で支払った保険診療分医療費の支給を受ける場合に町へ提出する書類です。重度心身障害者・母子家庭等、父子家庭該当者には所得制限があります。
受付時間
午前8時30分~午後6時15分(土曜日・日曜日・祝日及び年末年始は除く。)
問い合わせ先
健康福祉課 障がい福祉係 Tel 22-7520
備考(注意点)
申請時には「領収書(保険診療点数の分かるもの・申請書に医療機関の証明を受けていれば必要ありません)」「印鑑(認印可)」「福祉医療費受給者証」をお持ちください。
様式サイズ
A4縦
書式名 | 記載例 | 申請書 |
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福祉医療費支給申請書 | 福祉医療費支給申請書(記入例) [PDFファイル/135KB] | 福祉医療費支給申請書 [PDFファイル/102KB] |