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事業者向け各種届出様式（指定申請・変更届・体制届・処遇改善加算等）
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援
指定申請等に係る様式
別紙様式第2号（一） 指定申請書 [Excelファイル／29KB]
別紙様式第2号（二） 指定更新申請書 [Excelファイル／29KB]
別紙様式第2号（三） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／23KB]
別紙様式第2号（四） 変更届出書 [Excelファイル／23KB]
別紙様式第2号（五） 再開届出書 [Excelファイル／20KB]
別紙様式第2号（六） 指定辞退届出書 [Excelファイル／21KB]
付表
付表第2号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 [Excelファイル／40KB]
付表第2号（二） 夜間対応型訪問介護事業所 [Excelファイル／40KB]
付表第2号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 [Excelファイル／57KB]
付表第2号（四） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 [Excelファイル／63KB]
付表第2号（五） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 [Excelファイル／67KB]
付表第2号（六） 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 [Excelファイル／57KB]
付表第2号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 [Excelファイル／48KB]
付表第2号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 [Excelファイル／43KB]
付表第2号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／56KB]
付表第2号（十） 複合型サービス事業所 [Excelファイル／59KB]
付表第2号（十一） 指定居宅介護支援事業所 [Excelファイル／39KB]
付表第2号（十二） 指定介護予防支援事業所 [Excelファイル／39KB]
参考様式
標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]
標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]
標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]
標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]
標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]
標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]
標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]
標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]
標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]
標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]
標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]
標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／135KB]
標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式7_事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]
総合事業
指定申請等に係る様式
別紙様式第3号（四） 指定申請書 [Excelファイル／32KB]
別紙様式第3号（五） 指定更新申請書 [Excelファイル／28KB]
変更がない旨の申立書（訪問介護） [Wordファイル／33KB]
変更がない旨の申立書（通所介護） [Wordファイル／32KB]
別紙様式第3号（一） 変更届出書 [Excelファイル／21KB]
別紙様式第3号（二） 再開届出書 [Excelファイル／20KB]
別紙様式第3号（三） 廃止・休止届出書 [Excelファイル／22KB]
付表
付表第3号（一） 訪問型サービス事業所 [Excelファイル／45KB]
付表第3号（二） 通所型サービス事業所 [Excelファイル／63KB]
参考様式
標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス [Excelファイル／106KB]
標準様式1-2 勤務表 通所型サービス [Excelファイル／304KB]
標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
介護給付費算定に関する届出
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月～令和6年5月） [Excelファイル／1.13MB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～） [Excelファイル／1.09MB]
サービス提供体制強化加算 算定要件確認表 [Excelファイル／26KB]
総合事業のサービスコード
垂井町サービスコード表（令和6年4月～） [Excelファイル／37KB]
※システムへ取り込み際はＣＳＶで保存しご利用ください
A2サービスコード [PDFファイル／787KB] （令和6年4月～令和6年5月）
A2サービスコード [PDFファイル／1.13MB] （令和6年6月～）
A6サービスコード [PDFファイル／279KB] （令和6年4月～令和6年5月）
A6サービスコード [PDFファイル／292KB] （令和6年6月～）
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算につきましては、算定を受ける年度ごとに届出していただく必要があります。
本町の指定を受けている垂井町外の事業所（第1号事業や地域密着型サービス）が介護職員処遇改善加算の算定を受ける場合、
本町にも介護職員処遇改善加算の届出が必要となりますのでご注意ください。算定可能なサービスの種類については別紙1をご確認ください。
介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について [PDFファイル／304KB]
計画書に関する提出書類
- 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書（別紙様式2）
- 介護給付費算定に係る体制届に関する届出書（現加算区分を据え置く場合は、届出不要です。）
加算を取得しようとする月の前々月の末日までにご提出ください。
別紙様式2 処遇改善計画書（令和6年度） [Excelファイル／1021KB]
別紙様式2 処遇改善計画書（令和6年度・記入例） [Excelファイル／1.01MB]
別紙様式5 特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／25KB]
別紙様式6 （小規模事業者用）処遇改善計画書（令和6年度） [Excelファイル／798KB]
別紙様式6 （小規模事業者用）処遇改善計画書（令和6年度・記入例） [Excelファイル／802KB]
別紙様式7 （加算未策定事業者用）処遇改善計画書・実績報告書（令和6年度） [Excelファイル／186KB]
別紙様式7 （加算未策定事業者用）処遇改善計画書・実績報告書（令和6年度・記入例） [Excelファイル／187KB]
実績報告に関する提出書類
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善実績報告書（別紙様式3）
- 各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日
※2023年度分実績の提出期限は2024年7月31日です※ - 年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日
- 「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ」（国保連から送付される書類）
令和6年度用
別紙様式3 実績報告書（令和6年度） [Excelファイル／397KB]
別紙様式3 実績報告書（令和6年度・記入例） [Excelファイル／402KB]
令和5年度用
別紙様式3 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書（記入例） [Excelファイル／188KB]
別紙様式3 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書 [Excelファイル／185KB]
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