別記
様式第１号（第２条関係）

選挙人名簿抄本閲覧申出書（登録の確認）

年　　月　　日　

垂井町選挙管理委員会委員長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　
申出者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり、５に記載する者が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするため、選挙人名簿抄本を閲覧する必要がありますので、閲覧の申出をします。
１　活動の内容	登録の確認	
２　閲覧事項の利用の目的	（できる限り具体的に記載すること。）	
３　閲覧者の氏名及び住所	申出者と同じ	
４　閲覧事項の管理の方法	（管理体制や廃棄の時期，方法等について具体的に記載すること。）	
５　閲覧対象者	氏　名
住　所
申出者との関係（ 本人 ・ 同居の者 ・ その他 ）	
６　備　考		
備考
１　この様式は、公職選挙法第28条の２第１項の規定により、選挙人が、特定の者が選挙人名簿に登録された者であるかどうかの確認をするために選挙人名簿の抄本の閲覧の申出をする申出書の様式である。
２　閲覧に供する選挙人名簿の抄本は、ドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者の保護のための措置を受けている者の記載を除いたものとする。