年　　月　　日

有害鳥獣捕獲依頼書

	 依

 頼

 人	 住所	
		 職業	
		 氏名                	

鳥獣の捕護及び狩猟の適正化に関する法律第９条第１項の規定による有害鳥獣捕獲のため鳥獣捕獲を下記により依頼します。

記

 被依頼人	 住所	垂井町１５３２－１	
	 職業	垂井町長	
	 氏名	中川　満也	
	 生年月日	                     年　　月　　日	
	 免許の種類
 取得年月日	
                       年　　月　　日（経験年数　　　年）	

 被害状況		
 捕獲する区域または場所		
 捕獲する鳥獣名、数量		
 実施方法		
 実施期間		

 備考