年　　月　　日

有害鳥獣捕獲依頼書

	 依

 頼

 人	 住所　　垂井町○○○○番地	
		 職業　　○○○○	
		 氏名     ○○ ○○ （記名押印又は署名）	

鳥獣の捕護及び狩猟の適正化に関する法律第９条第１項の規定による有害鳥獣捕獲のため鳥獣捕獲を下記により依頼します。

必要事項を記入してください。
この他の箇所についてはこちら
で記入しますので、記入不要で
す。

記

 被依頼人	 住所		垂井町１５３２－１	
	 職業		垂井町長　	
	 氏名	中川　満也	
	 生年月日	                     年　　月　　日	
	 免許の種類
 取得年月日	
                       年　　月　　日（経験年数　　　年）	

 被害状況	
　　猪及び鹿による水稲及び小麦の食害。	
 捕獲する区域または場所		
 捕獲する鳥獣名、数量		
 実施方法		
 実施期間		

 備考