年　　月　　日

　垂井町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

建築物等耐震化促進事業（耐震補強工事）実施計画書

　私は、耐震補強工事を実施するにあたり、補助金の交付を受けたいので、垂井町建築物等耐震化促進事業費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり実施計画書を提出します。
　なお、補助金交付に係る審査等において、住民基本台帳、課税台帳等の照合を受けることに承諾します。

記

補助事業の名称	木造住宅　耐震補強工事	
建築物の所在地	垂井町	
建築物の用途	　	建築年月	　　　年　　　月	
建築物の所有者	住所	　	
	氏名	　	
建築物の共有者	有　（　　　人）・無	
耐震診断実施者	氏名	　	
	資格	（　　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士登録番号第　　　　　号	
補強計画作成者	氏名	　	
	資格	（　　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士登録番号第　　　　　号	
補強工事監理者	氏名	　	
	資格	（　　　）建築士（　　　）登録　第　　　　　号	
		岐阜県木造住宅耐震相談士登録番号第　　　　　号	
耐震補強前の結果		耐震補強後の結果		
耐震補強工事実施時期	　　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
添付資料	○所有者が分かるものの写し（納税義務者証明書等）
○建築物の建築時期が分かるものの写し（建築確認通知書等）
○耐震補強工事前後の「耐震診断結果報告書」の写し（耐震判定書を含む。）
○設計者・工事監理者の「資格者証」の写し
○耐震補強工事の内容が分かる図面
○耐震補強工事費の見積書の写し（工事種別ごとの明細）
○家具の転倒防止対策に係る計画書
○委任状（代理者が手続きを行う場合）
○その他必要と認める書類	
※　審査等のため、申請書類は県等に提出する場合があります。