第5号様式(第12条関係)
年　　月　　日　

　　垂井町長　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

年度　垂井町中小企業者等支援融資利子補給金交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け垂産第　　号で承認された利子補給について、垂井町中小企業者等支援融資利子補給に関する規則第12条の規定により関係書類を添えて申請します。
　なお、申請にあたり、私に係る垂井町町税及びこれに準ずる納付金の納付状況について、貴職が職権で調査することに同意します。

償還期間	　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
支払利子の金額	円　　　　　　　	
交付申請額	円　　　　　　　	
添付書類	(1)　承認通知書の写し
(2)　支払利息証明書(第6号様式)又は金融機関が発行する支払利息証明書
(3)　その他町長が必要と定める書類