別記第２号様式（第３条関係）

犬の死亡届

年　　　月　　　日

垂井町長　　　様

犬の所有者	ふりがな
氏　　　名
（法人においては名称）	

TEL　　（　　　）	
	住　　　所
（法人においては所在地）		

狂犬病予防法第４条第４項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

確認事項	犬の名前	犬の種類	性別	鑑札番号	注射済票番号	
			オス
メス			
死亡年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
死亡の理由	１　老衰　　２　病気　　３　事故　　４　その他	
（注）　犬の鑑札及び注射済票を添付すること。

　（はり付け欄）