別記第４号様式（第３条関係）

犬の鑑札・狂犬病予防注射済票再交付申請書

年　　　月　　　日

垂井町長　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
所有者　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり	犬の鑑札
注射済票	を	亡失
損傷	しましたので、狂犬病予防法施行規則	第６条第１項
第13条第１項	
の規定により再交付を申請します。

記

	犬の名前	生年月日	犬の種類	毛色	性別	※鑑札番号	※注射済票番号	
１	　			

	オス
メス			
	犬の名前	生年月日	犬の種類	毛色	性別	※鑑札番号	※注射済票番号	
２	　				オス
メス			
	犬の名前	生年月日	犬の種類	毛色	性別	※鑑札番号	※注射済票番号	
３					オス
メス			
（注）　※の欄は記入しないこと
　　　　
亡失・損傷年月日	　	
亡失・損傷理由	　	
添付物件（損傷の場合）	　	
（注）　損傷の場合は、犬の鑑札又は注射済票を添付すること。
（貼り付け欄）