別記第１号様式（第３条関係）

犬の登録申請書
犬の鑑札・狂犬病予防注射済票交付申請書

年　　　月　　　日

垂井町長　　　様

犬の所有者	ふりがな
氏　　　名
（法人においては名称）	

TEL　　（　　　）	
	住　　　所
（法人においては所在地）		

　狂犬病予防法第４条の規定により、下記の犬の登録を申請します。
　また、狂犬病予防法第４条及び第５条の規定により、犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票の交付を申請します。
記

	犬の名前	生年月日	犬の種類	毛色	性別	犬の所在地	※鑑札番号	※注射済票番号	
１	　			

	オス
メス				
	犬の名前	生年月日	犬の種類	毛色	性別	犬の所在地	※鑑札番号	※注射済票番号	
２	　				オス
メス				
	犬の名前	生年月日	犬の種類	毛色	性別	犬の所在地	※鑑札番号	※注射済票番号	
３					オス
メス				
（注）　※の欄は記入しないこと