・【様式】事業者向け

2020年4月13日

指定申請等に係る様式

別記様式第1(指定申請書).xls(56KB)

別記様式第3号(指定更新申請書).xls(49KB)

別記様式第5号(変更届出書).xls(44KB)

別記様式第6号(廃止・休止・再開届出書).xls(39KB)

別記様式第7号(指定辞退届出書).xls(28KB)

 

指定申請に係る添付書類

  ・チェック表

 地域密着型通所介護・居宅介護支援.doc(49KB)

 認知症対応型通所介護.doc(50KB)

 認知症対応型共同生活介護.doc(50KB)

・付表

 付表1-1(地域密着型通所介護).doc(53KB)

 付表1-2(居宅介護支援).doc(75KB)

 付表2-1(認知症対応型通所介護).doc(68KB)

 付表4(認知症対応型共同生活介護).xlsx(20KB)

 

 ・その他

  (添付2)勤務態勢及び勤務形態一覧.xls(38KB)

  (添付3)経歴書.doc(45KB)

  (添付4)平面図.xls(32KB)

  (添付5)設備備品等一覧表.doc(29KB)

  (添付6)苦情処理措置概要.doc(28KB)

  (添付7)サービス提供単位一覧表.doc(30KB)

  (添付8)誓約書.doc(37KB)

  (添付9)役員等名簿.doc(50KB)

 変更がない場合の申立書.doc(24KB)

 

介護給付費算定関係

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書.xlsx(23KB)

  

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス.xls(241KB)

 居宅介護支援.xls(521KB) 

介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算について

 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算につきましては、算定を受ける年度ごとに届出していただく必要があります。

本町の指定を受けている垂井町外の事業所(第1号事業や地域密着型サービス)が介護職員処遇改善加算の算定を受ける場合、

本町にも介護職員処遇改善加算の届出が必要となりますのでご注意ください。

 

【介護職員等特定処遇改善加算】 

 令和元年度の介護報酬改定において、令和元年10月から新たに経験・技能のある介護職員に重点化した介護職員の更なる

処遇改善を図る「介護職員等特定処遇改善加算」が創設されることとなりました。

「介護職員のさらなる処遇改善」(1MB) 

【令和2年度以降の届出様式】  

 ○別紙1(表1・表2・表3・表4).xlsx(26KB) 

 ○別紙様式2 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書 

  別紙様式2(記入例).xlsx(260KB)別紙様式2修正版(入力用)(248KB)

 ○別紙様式3 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善実績報告書 

  別紙様式3(記入例).xlsx(123KB) 別紙様式3(入力用).xlsx(120KB) 

 ○別紙様式4特別な事情に係る届出書.xlsx(23KB)

 

【提出書類】 

 ○介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書(別紙様式2) 

 ○介護給付費算定に係る体制届に関する届出書(現加算区分を据え置く場合は、届出不要です。)   

   ・加算を取得しようとする月の前々月の末日までにご提出ください。※令和2年度分の提出期限は、令和2年4月15日(水) 

 ○介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善実績報告書(別紙様式3) 

   ・各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日

   ・年度途中で加算の算定を終了した場合は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日

 

【令和元年度分の届出様式】

 ○実績報告(提出期限:令和2年7月31日)

 

・介護職員処遇改善加算実績報告書の提出にあたっては、「介護職員処遇改善加算実績報告書に係る自己点検シート」で自己点検し、

国保連から送付された「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ」と併せて、添付してください。

・実績報告は、次のいずれかの方法によりご提出ください

(すでに提出済みの当該年度の計画書と今回の実績報告は同じ計算方式として提出してください)

 

<通常の計算方法で算出する場合の提出書類> 

  介護職員処遇改善加算実績報告書に係る自己点検シート(別紙様式5の1対応版)(70KB)

 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式5の1)(39KB)

 別紙様式5の1添付書類(1の1、1の2、2、3、参考書類)(229KB)

  「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ」(国保連から送付される書類)

 

<加算(I)の上乗せ相当分を用いて算出する場合の提出書類> 

 介護職員処遇改善加算実績報告書に係る自己点検シート(別紙様式5の2対応版)(65KB)

 介護職員処遇改善実績報告書(別紙様式5の2)(39KB) 

 別紙様式5の2添付書類(1の1、1の2、2、3、参考書類)(238KB)

  「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ」(国保連から送付される書類)

 

 

お問い合わせ

健康福祉課
電話:0584-22-1151