【様式】介護保険被保険者証等再交付申請書

2017年10月23日

介護保険被保険者証等再交付申請書

内容       

紛失・汚損等の理由により介護保険被保険者証等の再交付申請を行う際に提出していただく申請書です。

再交付のできる証明書は次のとおりです。

1 被保険者証

2 資格者証

3 受給資格証明書

4 負担割合証

5 負担限度額認定証

6 特定負担限度額認定証 

必要なもの             

40歳以上65歳未満の方・・・加入している医療保険の被保険者証

本人が提出する場合・・・本人の個人番号が確認できる書類(個人番号カード、通知カード)と本人の身元が確認できる書類(個人番号カード、運転免許証等写真付きのもの。ない場合は、保険証等の2点確認)

代理人が提出する場合・・・本人の個人番号が確認できる書類と代理人の身元が確認できる書類(個人番号カード、運転免許証等写真付きのもの。ない場合は、保険証等の2点確認) 

 

代理人が提出する場合、本人の介護保険被保険者証の提示がない場合は委任状が必要です(要本人押印)

 

 申請・届出様式

介護保険被保険者証等再交付申請書

委任状

お問い合わせ

健康福祉課
高齢福祉係
電話:0584-22-1151(240)
ファクシミリ:0584-22-5180