【様式】介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新・区分変更)

2017年10月23日

【様式】介護保険要介護・要支援認定申請書(新規・更新・区分変更)

申請概要               

 新規                  

町内に住所のある65歳以上の方(第1号被保険者)又は町内に住所のある40歳以上65歳未満の方で特定疾病に該当する方(第2号被保険者)で、寝たきりや認知症などで日常生活において介護が必要な方やそのおそれがある方が介護サービスを利用する場合に申請します。

更新          

 現在要介護(要支援)認定を受けている方で、引き続き認定を受けることを希望する場合は、認定の有効期間満了日の60日前から更新の申請を行うことができます(更新申請書を同封のうえ、郵便でお知らせします)。

申請後、訪問調査や主治医からの意見書をもとに介護認定審査会で審査判定し、認定結果を通知します。   

区分変更                    

現在要介護(要支援)認定を受けている方で、有効期間満了日までに要介護等の状態が変化した場合に、申請します。
「変更申請の理由」は要介護等状態の変化を記入してください。

 手続き  

・申請書に必要事項を記入し、提出してください。なお、申請は、本人・家族のほか、居宅介護支援事業者(ケアマネジャー)、介護保険施設、地域包括支援センターが代行することもできます。
・申請時窓口にて本人確認と個人番号の確認を行います。 

 添付書類    

65歳以上の方・・・介護保険被保険者証

40歳以上65歳未満の方・・・加入している医療保険の被保険者証

 上記に加え

本人が提出する場合・・・本人の個人番号が確認できる書類(個人番号カード、通知カード)と本人の身元が確認できる書類(個人番号カード、運転免許証等写真付きのもの。ない場合は、保険証等の2点確認)

代理人が提出する場合・・・本人の個人番号が確認できる書類と代理人の身元が確認できる書類(個人番号カード、運転免許証等写真付きのもの。ない場合は、保険証等の2点確認) 

 介護保険被保険者証がない場合は、再交付申請が必要です。

代理人が提出する場合、本人の介護保険被保険者証の添付がない場合は委任状が必要です(要本人押印)。

 申請・届出様式

介護保険要介護認定・要支援認定(新規・更新)申請書
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書 

認定調査にかかる添付書類(要介護認定調査について) 

お問い合わせ

健康福祉課
高齢福祉係
電話:0584-22-1151(239)
ファクシミリ:0584-22-5180