福祉医療費支給申請書

2015年2月26日

福祉医療費支給申請書

申請書類名
 福祉医療費支給申請書(乳幼児・重度心身障害者・母子家庭等、父子家庭)

概要
 乳幼児・重度心身障害者・母子家庭等、父子家庭の福祉医療費受給者証の交付を受けている方が、医療機関の窓口で支払った保険診療分医療費の支給を受ける場合に町へ提出する書類です。重度心身障害者・母子家庭等、父子家庭該当者には所得制限があります。

受付時間
 午前8時30分~午後6時15分(土・日・祝日及び年末年始は除く。)

問い合わせ先
 健康福祉課 社会福祉係 (9)番窓口(内線 238)

備考(注意点)
 申請時には「領収書(保険診療点数の分かるもの・申請書に医療機関の証明を受けていれば必要ありません)」「印鑑(認印可)」「福祉医療費受給者証」をお持ちください。

様式サイズ
 A4縦

書式名 記載例 申請書
福祉医療費支給申請書 記載例ダウンロード.pdf(116KB) 申請書ダウンロード.pdf(64KB)

お問い合わせ

健康福祉課
社会福祉係
電話:0584-22-1151(238)
ファクシミリ:0584-22-5180